Zgłoszenie – Zgłoszenia ANS w Koninie

Data i miejsce sporządzenia zgłoszenia

Dane

Imię

Nazwisko

Adres do kontaktu

Adres do kontaktu ( adres korespondencyjny lub adres poczty elektronicznej )

Miejsce pracy / stanowisko

Wnoszę o utejnienie moich danych osobowych

TAK
NIE

Obszar naruszenia ( nieprawidłowości), którego dotyczy zgłoszenie:

Oświadczenie Dowody kontaktu

Treść zgłoszenia

(szczegółowy opis naruszenia lub okoliczności stwarzających możliwość wystąpienia naruszenia zgodnie z posiadaną wiedzą ze wskazaniem danych osób, które dopuściły się naruszenia, daty i miejsca zaistnienia naruszenia lub pozyskania informacji o naruszeniu)

Dowody i świadkowie

( wskazanie ewentualnych świadków naruszenia, dołączenie wszystkich posiadanych dowodów i informacji potwierdzających opisane naruszenie )

Oświadczenie osoby dokonującej zgłoszenia

Potwierdzenie oświadczenia

1) działam w dobrej wierze
2) posiadam uzasadnione przekonanie, że zawarte w ujawnionej informacji zarzuty są prawdziwe
3) ujawnione informacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy na temat faktów i okoliczności dotyczących przedmiotu zgłoszenia
4) nie dokonuję zgłoszenia naruszenia w celu osiągnięcia osobistych korzyści
5) znana jest mi obowiązująca w ANS w Koninie procedura zgłaszania naruszeń prawa oraz procedur i standardów etycznych obowiązujących w Uczelni oraz ochrony osób dokonujących zgłoszenia